Le 26 juin, à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, il a fallu commencer à faire de la place. Près de 3 000 patients s'étaient présentés aux urgences adultes en vingt-quatre heures, 36 % de plus qu'une journée ordinaire. Les quatre Samu de l'AP-HP venaient d'enregistrer plus de 5 200 dossiers de régulation médicale et un volume d'appels presque 80 % supérieur à celui observé un an auparavant. Plus de la moitié des patients de 75 ans et plus arrivés aux urgences devaient être hospitalisés.
Ce jour-là, le plan blanc est déclenché dans toute l'Île-de-France. Le mot peut donner l'impression d'une catastrophe. En réalité, le plan blanc est précisément conçu pour éviter qu'elle ne se produise : mobiliser des renforts, reporter certaines interventions programmées, réorganiser les services et libérer des capacités d'hospitalisation lorsqu'un afflux exceptionnel dépasse le fonctionnement habituel.
L'hôpital francilien a fait ce qu'on attendait de lui. Mais cinq mois plus tôt, en plein hiver, d'autres établissements avaient déjà dû faire la même chose, et c'est cette répétition qui pose question.
En janvier déjà, 28 plans blancs
Le 13 janvier, la Fédération hospitalière de France publiait les résultats d'une enquête menée auprès de 216 établissements publics. Cent huit étaient entrés dans le dispositif « hôpital en tension ». Au moins 28 avaient déclenché un plan blanc. L'activité des urgences avait augmenté dans un établissement sur deux, sur fond de pic épidémique, de vague de froid et d'une grève des médecins libéraux entamée le 5 janvier.
Cinq mois plus tard, ce n'était plus le froid mais une chaleur exceptionnelle qui poussait le système. Le 25 juin, 72 départements ont été simultanément placés en vigilance rouge canicule, un record depuis la création de ce niveau d'alerte en 2004. Les 24 et 25 juin ont été les journées les plus chaudes jamais mesurées en moyenne à l'échelle de la France.
À l'AP-HP, les conséquences se lisent heure après heure. Le 25 juin, les quatre Samu traitent plus de 4 400 dossiers de régulation. Le lendemain, ils dépassent 5 200. Les urgences adultes approchent les 3 000 passages pendant deux jours consécutifs. Le taux d'hospitalisation des patients âgés de 75 ans au moins dépasse 50 %, puis atteint 60 % quelques jours plus tard.
Ce chiffre dit quelque chose que le nombre de passages ne raconte pas. Un patient venu aux urgences et renvoyé chez lui mobilise du temps médical. Un patient âgé qui doit être hospitalisé mobilise aussi un lit, une équipe et des heures de soins pendant plusieurs jours. C'est là que l'afflux devient un problème de capacité.
La canicule est passée. Ses patients, pas immédiatement
L'épisode de juin n'a pas seulement provoqué davantage de coups de chaleur ou de déshydratations. Chez les personnes fragiles, la chaleur peut décompenser une insuffisance cardiaque, une maladie respiratoire ou rénale. Les effets se prolongent après la baisse du thermomètre.
Les chiffres de mortalité publiés depuis donnent la mesure de l'épisode. Santé publique France estime qu'entre le 17 juin et le 2 juillet, pendant les jours où les départements concernés étaient en situation de canicule, 5 764 décès toutes causes supplémentaires ont été observés par rapport au nombre attendu, soit un excès de 36 %. Les deux tiers concernaient des personnes de 75 ans ou davantage.
C'est le plus important excès de mortalité observé pendant une canicule depuis 2003, sans atteindre toutefois le niveau de cette année-là. Et l'été ne s'est pas arrêté là. Entre le 3 et le 22 juillet, une deuxième séquence caniculaire a touché 78 départements. Santé publique France lui associe au moins 1 243 décès supplémentaires, dont près des trois quarts dans cette même tranche d'âge.
L'hôpital a dû encaisser deux épisodes de chaleur successifs après un hiver déjà tendu. Il ne s'agit pas de savoir s'il y est arrivé : il y est arrivé. La question est de savoir ce qu'il doit déplacer pour y arriver.
Déprogrammer, c'est créer une marge — temporairement
Le plan blanc permet précisément de fabriquer de la capacité là où elle manque. Une opération qui peut attendre est repoussée. Un professionnel est redéployé. Une équipe est renforcée. Des lits destinés à une autre activité sont rendus disponibles.
Pendant la canicule de juin, l'AP-HP avait commencé à organiser des déprogrammations ciblées avant même l'activation généralisée du plan blanc, afin de dégager des capacités pour les urgences et leurs patients. Cette souplesse est une force. Elle comporte aussi une limite : une capacité créée par déprogrammation n'est pas une capacité gratuite.
L'intervention reportée devra être réalisée plus tard. Le soignant rappelé ou déplacé était destiné à autre chose. Le lit libéré n'était pas vide.
Le plan blanc permet d'encaisser un pic en hiérarchisant temporairement les besoins. Il ne crée pas durablement les ressources supplémentaires qu'il mobilise. C'est ce qui rend la question des lits plus complexe qu'elle n'en a l'air.
Moins de lits, mais davantage de soins sans nuitée
Fin 2024, la France comptait environ 367 100 lits d'hospitalisation complète, contre 91 000 places permettant une prise en charge sans nuitée. Quelque 25 400 patients pouvaient par ailleurs être pris en charge simultanément en hospitalisation à domicile. Le nombre de lits conventionnels continue de diminuer : -0,6 % en 2024.
Mais la baisse ralentit nettement par rapport aux années précédentes. Et dans le même temps, les prises en charge ambulatoires progressent : le nombre de places sans nuitée a augmenté de 2,9 % en un an et la capacité d'hospitalisation à domicile de 5,5 %.
Ce mouvement ne signifie pas en soi une disparition de soins. Une opération réalisée le matin avec retour à domicile le soir n'a aucune raison d'occuper un lit pendant deux jours si la médecine permet de l'éviter. L'hospitalisation à domicile peut, elle aussi, offrir une meilleure prise en charge à certains patients.
Mais ces capacités ne sont pas parfaitement interchangeables lorsqu'arrivent cinquante patients âgés supplémentaires qui, eux, doivent passer la nuit à l'hôpital. Un système peut être plus efficace au quotidien tout en disposant de moins de réserve immédiatement mobilisable lors d'un pic. Encore faut-il que les lits restants puissent réellement être ouverts.
Un lit sans équipe reste une chambre fermée
C'est ici que le diagnostic doit être manié avec précaution. Il est tentant de résumer les difficultés hospitalières à une hémorragie générale de soignants. Les données récentes ne montrent pas cela.
En 2024, les effectifs salariés des établissements de santé ont encore progressé de 0,7 %. Dans le secteur public, la hausse atteint 0,6 %, et même les personnels non médicaux soignants y augmentent légèrement, de 0,2 %. La situation des postes infirmiers s'était également améliorée après le choc de la période Covid : la Fédération hospitalière de France mesurait un taux de postes vacants de 3 % en 2023, contre 5,7 % au printemps 2022.
Cela ne signifie pas que le problème de personnel a disparu. Les moyennes nationales cachent de fortes différences entre établissements, territoires, spécialités et horaires. La nuit, les week-ends, les blocs opératoires ou certains services spécialisés restent particulièrement difficiles à pourvoir. Et lorsqu'une équipe manque, un lit physiquement présent dans une chambre peut rester fermé.
C'est d'ailleurs ce lien entre personnel et capacité que le Parlement a voulu inscrire dans la loi. Depuis janvier 2025, un texte prévoit la définition de ratios minimaux de soignants par lit ou par activité. Le cœur du dispositif doit entrer en vigueur le 1er janvier 2027, après fixation des ratios par spécialité.
La loi fixe une norme ; elle ne recrute personne à elle seule.
Plus d'argent, mais pas forcément plus de réserve
Le budget ajoute un autre paradoxe. L'objectif national des dépenses d'assurance maladie atteint 274,4 milliards d'euros en 2026, en hausse de 3,1 % à périmètre comparable. Pour les établissements de santé, l'enveloppe atteint 112,8 milliards, soit une progression de 3,3 %.
L'hôpital reçoit donc davantage d'argent. Mais un budget annuel mesure d'abord ce que le système dépense pour fonctionner : salaires, médicaments, énergie, activité supplémentaire, innovations thérapeutiques, vieillissement de la population ; il ne mesure pas directement sa marge de réserve.
Un hôpital peut recevoir davantage de financements et rester très rempli. Une augmentation des crédits peut empêcher une situation de se détériorer sans pour autant créer des dizaines de lits vides ou des équipes en attente d'un éventuel choc.
Et la contrainte financière ne va pas disparaître. Le 2 juillet, l'Assurance maladie a présenté pour 2027 un ensemble de propositions représentant 3,9 milliards d'euros d'économies ou de dépenses évitées. Ce sont des propositions destinées à préparer le prochain budget de la Sécurité sociale, pas des économies déjà décidées. C'est dans ce cadre que l'hôpital devra préparer le prochain hiver.
Et à l'extérieur de l'hôpital, l'accès aux soins reste fragile
Une partie de la pression se joue avant même la porte des urgences. Plus de six millions d'assurés n'avaient pas de médecin traitant déclaré l'an dernier. La situation s'est améliorée pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée, mais l'accès à un généraliste reste difficile dans une partie importante du territoire.
Il serait trop simple d'en conclure que ces millions de personnes vont automatiquement aux urgences. Mais lorsqu'un patient ne trouve pas de réponse rapide en ville, la régulation du Samu, les services d'accès aux soins et les urgences hospitalières deviennent plus facilement le dernier recours disponible.
Lors d'une vague épidémique ou d'une canicule, cette fragilité de la médecine de premier recours s'ajoute à celle de l'hôpital. Et une fois le patient admis, reste encore à trouver où l'hospitaliser.
33 000 climatiseurs, mais pas 33 000 lits
La canicule a enfin révélé une faiblesse beaucoup plus matérielle : une partie du patrimoine hospitalier français a été conçue pour un climat qui n'existe plus. En juin, le gouvernement a mobilisé 100 millions d'euros pour permettre aux établissements de santé d'acheter des équipements de rafraîchissement. Fin juillet, sur LCI, Stéphanie Rist annonçait que quelque 33 000 climatiseurs mobiles avaient été livrés dans les hôpitaux et les Ehpad : « cette promesse a été tenue et même dépassée », déclarait la ministre de la Santé.
À plus long terme, le gouvernement a annoncé 600 millions d'euros consacrés à la rénovation énergétique et au confort d'été dans le cadre de la programmation hospitalière jusqu'en 2035. Ces investissements étaient nécessaires. Ils illustrent aussi parfaitement la différence entre adapter l'hôpital au choc et augmenter sa capacité à l'absorber.
Un climatiseur peut empêcher une chambre de devenir inutilisable lorsqu'il fait 40 degrés dehors. Il ne fournit pas l'infirmière qui manque pour ouvrir un lit.
L'hôpital tient. C'est même le point de départ du problème
L'hiver de janvier et la canicule de juin ont finalement démontré quelque chose d'assez rassurant : confronté à un afflux brutal, l'hôpital public français sait encore se réorganiser. Il rappelle des équipes, il reporte des opérations, il ouvre ce qu'il peut ouvrir, il absorbe. Le danger serait d'en tirer la conclusion que cette capacité est gratuite ou infinie. Chaque plan blanc consiste justement à aller chercher de la marge quelque part : dans un planning, dans une équipe, dans un lit destiné à un autre patient.
Le changement climatique promet davantage de vagues de chaleur. L'hiver continuera d'apporter grippe, bronchiolite et autres épidémies. Le vieillissement de la population, lui, augmente la proportion de patients qui ne peuvent pas simplement repartir après quelques heures aux urgences.
La vraie question n'est peut-être plus de savoir si l'hôpital français sait gérer une crise — il vient encore de le prouver. C'est de savoir combien de crises rapprochées il peut absorber sans que l'exception devienne son mode normal de fonctionnement.
